申請書をダウンロードして組合に提出される際は片面印刷でお願いします。
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 1種組合員 |  |
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事業主が加入するとき |
| 2種組合員① | |
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薬剤師従業員が加入するとき |
| 2種組合員② | |
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薬剤師が個人で加入するとき |
| 3種組合員 | |
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薬剤師以外の従業員が加入するとき |
| 家族 | |
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組合員の家族として加入するとき |
| 出生 | |
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組合員の赤ちゃんが加入するとき |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 組合員(本人) | |
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| 家族 | |
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| 死亡 | |
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| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | ||
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| 住所・氏名変更 | |
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| 薬局住所・店名変更 | |
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| 資格確認書交付申請書 | |
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| 再発行 | |
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従来の被保険者証は発行終了に伴い、R6年12月2日以降の再交付はできません。 資格情報通知書又は資格確認書に変わります。 |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
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| 限度額適用認定証の発行 | |
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入院等医療費が高額になりそうなとき |
| 療養費の申請 | |
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保険証を持参せず、医療機関で全額支払ったとき、コルセット等治療用装具を作製したとき等 |
| 出産育児一時金の申請 | |
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医療機関等で直接支払制度を利用しなかった方等 |
| 葬祭費・死亡見舞金の申請 | |
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被保険者及び75歳以上の組合員が亡くなられたとき |
| 特定疾病療養受療証の発行 | |
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厚生労働大臣が指定する疾病（人工透析を行う必要のある慢性腎不全等）に該当する方 |
| 第三者行為による傷病届 | |
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交通事故等の第三者の加害行為によって負傷し、保険証を使って治療を受ける場合 |
| 海外療養費の申請 | |
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海外で急な病気やけがなどにより、やむを得ず現地の医療機関等で診療等を受けた場合 |
| 区分 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 特定健康診査受診券の再発行 | |
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